附件2：淮北市眾創空間備案申報書

 

眾創空間名稱：

場所地址：

運營主體：（蓋章）

申報日期：

淮北市眾創空間備案材料目錄

一、申報材料真實性聲明

二、眾創空間介紹

1.眾創空間概況；

2.主要負責人及運營團隊簡介；

3.眾創空間定位、特色和理念；

4.服務模式和內容（含導師、培訓、路演、沙龍、大賽、資源對接等）；

5.場地和硬件設施情況；

6.投融資服務情況；

7.成功孵化案例2個；

8.發展思路、目標和任務。

三、附件材料

1.眾創空間運營主體相關證明材料。

主要包括：縣（區）科技主管部門出具的備案推薦函，營業執照、事業單位法人證書、組織機構代碼證復印件。

2.眾創空間場地情況及證明材料。

主要包括：眾創空間現有場地情況表（表1）、場地產權證明復印件；受托管理的場地請提供對方產權證明復印件并提供雙方協議證明復印件，租賃孵化場地請提供租賃合同復印件（包括房屋產權證及附圖）。

3.眾創空間管理服務團隊人員情況。

主要包括：管理服務團隊人員名單（表2），學歷證書、接受專業培訓證書。

4.眾創空間入駐企業或創業團隊情況。

主要包括：入駐創業企業（團隊）情況匯總表（表3），在孵企業工商營業執照副本和孵化協議復印件；屬于入駐團隊的，需提供孵化協議復印件、團隊創業項目研發計劃。

5.擁有種子資金、孵化資金的相關證明材料。

主要包括：種子資金、孵化資金設立情況表（表4）、存款證明、設立種子資金、孵化資金的文件、如何使用種子資金、孵化資金的文件等，并提供資金使用案例證明材料（如：投資證明等）；

6.聘請創業導師及開展活動情況（表5）。

主要包括創業導師聘書、創業考試開展活動的相關證明。

7.當地政府對眾創空間以及在孵企業、創業團隊的優惠政策。

 

 

 

 

 

 

申報材料真實性聲明

 

我單位聲明：本次申報淮北市眾創空間備案所提交的申報材料均真實、合法。如有不實之處，愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

特此聲明！

 

單位法定代表人（簽字）               單位（蓋章）

                             2020年   月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

淮北市眾創空間備案申請表

 

 

淮北市眾創空間場地情況表

眾創空間名稱：

備注：需提供眾創空間現有孵化場地產權證明復印件；受托管理的場地請提供對方產權證明復印件并提供雙方協議證明復印件，租賃孵化場地請提供租賃合同復印件（包括房屋產權證及附圖）。

表2

眾創空間管理服務團隊人員名單

眾創空間名稱：

序號	姓名	學歷	工作分工	是否參加過孵化器（眾創空間）培訓

備注：需提供眾創空間管理人員學歷證書復印件，接受專業培訓人員培訓證書復印件。

表3

眾創空間入駐創業團隊或初創期小微企業匯總表

眾創空間名稱：

序號	團隊（小微企業）名稱	成立時間	入駐時間	技術領域	使用場地面積 （平米）	團隊成員數

備注：1.需提供在孵企業工商營業執照副本和孵化協議復印件；屬于入駐團隊的，需提供孵化協議復印件、團隊創業項目研發計劃；

      2.技術領域按《重點支持的高新技術領域》填寫一級目錄。

資金及來源 （萬元）		設立時間	資金總額 （萬元）		其中
					政府撥款		自有資金		其它來源
種子資金、孵化資金支持入駐創業團隊或初創期小微企業項目情況
序號	項目名稱			項目單位		支持年度		支持額度 （萬元）
合計

序號	創業導師姓名	近2年開展活動次數	開展活動內容